会員募集

    会員種別

    ご希望の会員種類を選択してください。

    会員種別【必須】

    口数【必須】

    ※口数をご入力ください。

    会員情報

    お名前【必須】

    ※ 団体で登録の場合は団体名を入力

    ふりがな【必須】

    ※ 団体で登録の場合は団体名のふりがなを入力

    担当者

    ※ 団体登録で、担当者がいらしゃる場合は入力してください。

    ご住所【必須】


    ※ 市町村区・町名番地

    ※ ビル・マンション名・番号など

    電話番号【必須】

    ※ 半角数字とハイフンで入力

    E-mail【必須】

    ※ 半角英数字で入力

    E-mail 確認用【必須】

    ※ 間違いの無いようにもう一度ご入力ください。

    質問やメッセージなど

    会員に関する質問がありましたらご入力ください。文字数制限があります。


    【最大文字数】 500文字 【現在の文字数】 0文字


    会員申込に関する個人情報の取り扱いと会員規約について

    会員の申し込みに関する個人情報の取り扱いについて以下の文章をお読みになり、ご同意いただいた上でお申し込みいただきますようお願いいたします。
    また、上記にある会員規約 【 ↑ 】も熟読の上、ご同意いただきましたらチェックボックスにチェックを入れ送信ください。

    1. ▼個人情報利用目的通知書兼同意書

    2. 1)事業者の氏名

      NPO法人高次脳機能障害サポートネットひろしま(以後、当法人といいます。)

    3. 2)個人情報保護管理および連絡先

      NPO法人高次脳機能障害サポートネットひろしま 電話番号:082-847-0031

    4. 3)利用の目的

      本申込フォームでご提供いただく個人情報は、会員登録を適切に受付け、今後の当法人の活動や機関紙、講演会の案内に利用します。

    5. 4)個人情報を第三者に提供することが予定される場合の事項

      本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。

    6. 5)個人情報の取扱いの委託を行うことが予定される場合

      個人情報について当法人が個人情報保護管理体制について一定の水準に達していると認めた委託者に業務委託の目的で委託することがあります。

    7. 6)開示対象個人情報の開示等および問合せ窓口について

      ご本人からの求めにより、当法人が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去および第三者への提供の停止(「開示等」といいます。)に応じます。開示等のお問合せは下記の連絡先までお願い致します。

    8. 7)本人が個人情報を与えることの任意性及び当該情報を与えなかった場合に本人に生じる結果

      当法人が依頼する情報の提供がない場合、会員登録の受付はできませんのでご了承下さい。

    9. 個人情報に関する問合わせ窓口

      個人情報保護管理者:NPO法人高次脳機能障害サポートネットひろしま

      〒730-0004 広島市中区東白島14-15 8F